Centre Hospitalier de Proximité
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LA QUALITE











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LA QUALITE - LA GESTION DES RISQUES

La Qualité en quelque mots...

Lorsque l'on parle de qualité dans un établissement de santé, on évoque avant tout celle liée aux soins. Et si cette notion primordiale est toujours d'actualité, elle est aujourd'hui englobée dans un esprit plus général concernant l'ensemble de la prestation de l'hôpital. Le patient doit être certes, bien soigné, mais il doit également être accueilli, renseigné, dirigé, pris en charge de la meilleure manière.
Ainsi, une prise en charge de qualité prend tout son sens lorsqu’elle concerne l’ensemble des services, soins, administratifs et logistiques (services techniques, informatique, lingerie, équipe centrale d’hygiène, restauration).
La qualité résulte d'une dynamique, d'un système qui se nourrit de nos points faibles pour nous guider vers l'amélioration continue. C'est au travers de ce cycle vertueux de la qualité que notre système nous permet de nous améliorer en continu.

L'objectif recherché est que le patient soit chaque jour, s'il ne l'est pas encore, de plus en plus satisfait de la prestation que nous lui offrons.

L’Hôpital de CARENTAN est engagé dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.
Un Médecin coordonne l’ensemble de toutes les actions mises en œuvre assisté d’une secrétaire qualité sous l’autorité d’une référente qualité.
L'Hôpital de Carentan a obtenu en Mai 2008, la Certification V2 par la Haute Autorité de Santé.

Les deux procédures de certification et bientôt une troisième !

La Haute Autorité de Santé (organisme indépendant) intervient afin d'évaluer les démarches qualité mises en œuvre au sein des établissements de santé. Des experts en santé sont chargés de vérifier sur la base d’un référentiel national la qualité des prestations, des systèmes de gestion, etc. Si l’établissement de santé répond aux normes, il est certifié.

Depuis 1999, notre établissement s’est engagé dans les démarches qualité et a reçu la certification V1 en 2004 (3 recommandations et une réserve levée par la suite), puis la certification V2 en 2008 sans aucune recommandation ni réserve. Les comptes-rendus de ces certifications sont consultables sur le site de la H.A.S.

L’hôpital Carentan répond ainsi à une exigence réglementaire reflétant l’organisation et le travail réalisé par l’ensemble du personnel en matière de qualité.

Suite à la visite des experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé en décembre 2007, la HAS a prononcé la Certification V2 de l'hôpital de Carentan sans aucune recommandation ou réserve. (Résultats consultables sur le site de la HAS)
La prochaine visite de certification V2010 aura lieu en Décembre 2011. Les personnels se mobilisent pour confirmer que la démarche qualité / gestion des risques est une préoccupation constante de tous les acteurs pour satisfaire les patients.

Missions du service qualité

Mise en œuvre des actions d'amélioration consécutives au rapport de certification (V2),
- optimiser le recensement et la gestion des incidents et dysfonctionnements,
- développement de l'évaluation des pratiques professionnelles,
- accompagnement aux instances (COPIL, CRUQPEC) et aux vigilances (CLIN, CLAN, CLUD, comité d'hémovigilance, comité du médicament),
- renforcer la prévention des risques professionnels, des risques lies aux soins, des risques environnementaux et de la sécurité des biens et des personnes.

Politique Qualité

Le programme qualité 2010 conformément au projet d'établissement 2007-2011 a défini des objectifs à mettre en place :
1. La mise en œuvre des actions d'amélioration suite au rapport de certification :
- sont en cours, ou terminées.
2. Qualité et gestion des risques :
- poursuite de 3 EPP, Mise en place de 3 nouvelles EPP cartographie et hiérarchisation des risques.
- participation aux actions d'amélioration proposées par la CRUQ (Commission des Relations avec les Usagers et la Qualité de la prise en charge).

Documentation, audits et évaluations

Le département Qualité a aidé à la rédaction et la mise en place de 312 procédures, protocoles, fiches techniques.
La documentation est consultable sur Intranet par l'ensemble du personnel.
Plusieurs travaux ont été réalisés au cours de cette année :
- un travail sur l'accompagnement et le suivi des actions d'amélioration V2,
- plusieurs audits sur le circuit du médicament en collaboration avec le pharmacien, le personnel médical et infirmier,
- une évaluation de la traçabilité de la douleur a été menée en Médecine,
- une enquête de prévalence sur la nutrition a été réalisée en collaboration avec le CLAN,
- une enquête sur la satisfaction des patients en médecine et en SSR ainsi qu'en restauration.

En Hygiène hospitalière

- élaboration de documents en collaboration avec le Service de Soins,
- réalisation d'audits,
- enquête régionale de prévalence,
- enquête annuelle d'incidence des infections,
- des observations de pratiques ont été menées,
- des Informations et formations de professionnels en Hygiène Hospitalière ont eu lieu.

Coordination des vigilances

- création d’un COVIRIS (Comité des vigilances et préventions des risques),
- gestion des alertes ascendantes et descendantes.

Gestion des risques

Déclarations d'incident:
Au cours de cette année, des incidents ont été déclarés.
L'équipe opérationnelle de gestion des risques effectue une analyse tous les 15 jours de tous les incidents déclarés et les classe selon l'état du suivi réalisé.
Un bilan annuel est présenté au COVIRIS.

Contrôles d'environnement

Les contrôles environnementaux portent sur la surveillance des surfaces, de l’eau et la gestion des déchets.

Risques professionnels

Le recensement de tous les risques professionnels par unité de travail se poursuit au sein de l'Hôpital. L'établissement développe des actions d'amélioration et de prévention consécutives à l'analyse.
Le document unique est mis à jour en continu.


Indicateurs

L'établissement poursuit sa participation au projet de recherche COMPAQH : Coordination pour la Mesure de la Performance et de la Qualité Hospitalière. L'établissement a participé au recueil des indicateurs ci-dessous : tableau de bord des infections nosocomiales :
ICALIN : Indice Composite d'évaluation des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales qui est le reflet du niveau d'engagement de l'établissement, en particulier de sa direction, de son équipe d'hygiène et de son comité de lutte contre les infections nosocomiales(CLIN).
ICSHA : Indicateur de Consommation de Solutions ou produits Hydro-alcooliques, qui est le reflet de la mise en œuvre de l'hygiène des mains, une mesure-clé de prévention des infections nosocomiales.
ICATB : Indice Composite de bon usage des Antibiotiques, qui est le reflet du niveau d'engagement de l'établissement, dans une stratégie visant à optimiser la qualité des traitements antibiotiques tout en préservant leur efficacité.
SARM : 1er Indicateur de Résultat : l'indice SARM permet de refléter l'écologie microbienne de l'établissement pour le SARM, bactérie multi-résistante aux antibiotiques fréquemment en cause dans les infections nosocomiales. Il est calculé sur trois ans (2005, 2006 et 2007). Il est calculé pour 1000 journées d'hospitalisation.
SCORE AGREGE : Indice agrégé qui permet de résumer les quatre indices du tableau de bord (hormis le SARM) avec la pondération suivante : ICALIN 40%, ICSHA 30%, ICATB 20%, SURVISO 10%. Il permet de rendre plus lisibles les quartes indicateurs du tableau de bord des IN notamment pour les usagers.
En 2010, nous démarrerons dans le cadre du projet IPAQSS avec l'HAS (Indicateurs de Performance pour l'Amélioration de la Qualité Hospitalière), l'analyse de dossiers patients hospitalisés sur le second semestre 2009 pour :
- conformité du dossier patient,
- délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation,
- dépistage des troubles nutritionnels,
- traçabilité de l'évaluation de la douleur,
tous ces indicateurs ont une cotation A avec une amélioration régulière depuis 2007.


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